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Oferta especial para EL COLEGIO OFICIAL DE BIÓLOGOS DE ANDALUCÍA

Solicitud de Póliza de Asistencia Sanitaria y Dental ADESLAS

Deseo ALTA INMEDIATA

Datos personales del colegiado/a titular asegurado/a

SÍ NO

 

Datos de los beneficiarios (sólo cónyuges o parejas de hecho o hijos)

 

1

Hombre Mujer SÍ NO

 

2

Hombre Mujer SÍ NO

 

3

Hombre Mujer SÍ NO

 

Datos bancarios cargo cuota Póliza Sanitaria

Si tiene póliza con Adeslas a título individual adjunte carta de baja de su póliza anterior con el número de tarjetas a dar de baja junto con este formulario.
Si tiene póliza con Adeslas a través de un colectivo debe solicitar su baja a través del colectivo en cuestión.
En ambos casos Adeslas dará el alta una vez realizada la baja de su póliza anterior.
El alta será efectiva el 1 del mes siguiente a la recepción del formulario, salvo Alta Inmediata.
cobagranada@cobandalucia.org cobasevilla@cobandalucia.org cobamalaga@cobandalucia.org
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Última actualización: 22-10-2008