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Oferta especial para EL COLEGIO OFICIAL DE BIóLOGOS DE ANDALUCíA

Solicitud de Póliza de Asistencia Sanitaria y Dental ADESLAS

Datos personales del colegiado/a titular asegurado/a


Hombre Mujer


Completa Dental



 

Datos de los beneficiarios (sólo cónyuges o parejas de hecho o hijos)

 

Beneficiario 1

Hombre Mujer

 

Beneficiario 2

Hombre Mujer

 

Beneficiario 3

Hombre Mujer

 

Autorización bancaria





En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carácter personal, incluidos los datos de salud sean tratados informáticamente por ADESLAS, así como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y el tratamiento sanitario que este recibiendo. Para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos debe dirigirse a ADESLAS. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer ADESLAS de los datos necesarios para el cálculo de la indemnización y demás fines establecidos en el contrato de seguro.

INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA EL CLIENTE
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 60 del Real Decreto Legislativo 6/2004 y artículo 104 del Real Decreto 2486/1998, se informa al solicitante del seguro que:
  1. La entidad aseguradora es COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. con domicilio social en la calle del Príncipe de Vergara, 110 de Madrid 28002 sometida al control del Estado Español ejercido a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones dependiente del Ministerio de Economía y Hacienda.
  2. La legislación aplicable al contrato de seguro cuya contratación se solicita es la española.
  3. Los interesados podrán formular sus reclamaciones relativas al contrato de seguro ante el Dpto. de Atención al Cliente de ADESLAS como paso previo a la reclamación ante el Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones.
  4. En todo caso podrán acudir a los juzgados y Tribunales de Justicia.

La emisión de la Póliza está condicionada a la aceptación de esta Solicitud por la Compañía

cobagranada@cobandalucia.org cobasevilla@cobandalucia.org cobamalaga@cobandalucia.org
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Última actualización: 5-08-2010
5-08-2010